КРИТЕРИИ ВЫБОРА АДГЕЗИВНЫХ СИСТЕМ И ТЕХНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРАВИЛА РАБОТЫ С НИМИ

Адгезивные системы 5 поколения, несмотря на появление более простых в применении самопротравливающих адгезивов и самоадгезивных композитов, остаются наиболее популярными у российских стоматологов (рис.1).

Рис. 1. Результаты анкетирования стоматологов в различных городах.

По нашему мнению, это объясняется несколькими причинами. С одной стороны, адгезивные системы 5 поколения при правильной технике применения демонстрируют превосходные результаты как yепосредственно после выполнения реставрации, так и в отдаленные сроки (рис. 2). С другой стороны, уровень кислотности самопротравливающих систем недостаточно высок (рН 1,5-2,7), и при их применении не происходит требуемого протравливания эмали [Tay F.R., Pashley D.H., 2005], что увеличивает риск образования «белой линии» после реставрации и приводит к нарушению краевого прилегания композита в достаточно ранние сроки (рис. 3). 

   

Рис. 2.  Реставрации жевательных зубов (35, 36, 37, 38, 46, 47, 48), выполненные 11 лет назад из микрогибридного композита «Charisma» (Heraeus Kulzer) с применением адгезивной системы 5 поколения 
«Gluma One Bond» (фотография любезно предоставлена доц. А.И. Николаевым).

Рис. 3. Нарушение краевого прилегания реставраций зубов 15 и 16 из наногибридного композита с использованием в качестве связующего агента самоадгезивного композита через год после пломбирования.

Серьезной проблемой самопротравливающих адгезивных систем является чрезвычайно выраженная активация при их использовании матриксных металлопротеиназ (MMP) дентина – эндогенных ферментов, «ответственных» за деградацию гибридного слоя и вызывающих «отторжение» реставрации тканями зуба [Breschi L. et al., 2008]. Кроме того, для данной группы адгезивов характерна недостаточная стабильность, приводящая к постепенному снижению кислотности и клинической эффективности, даже в течение рекомендуемого срока хранения [Fischer D., 2010]. Поэтому большинство самопротравливающих однокомпонентных адгезивов требуют хранения в холодильнике при температуре от +2 до +8°С (рис. 4). 

   

Рис. 4.  Большинство самопротравливающих адгезивных систем должны храниться в холодильнике.

Рис. 5. Препарат Consepsis (Ultradent).

Следует также подчеркнуть, что по данным проведенного нами анкетирования, многие клиницисты при использовании самопротравливающих адгезивов отмечают психологический дискомфорт из-за «чувства пропущенного этапа» (протравливания), отсутствие субъективного ощущения адгезивного воздействия на ткани зуба.
Достаточно подробно изучив и сравнив свойства адгезивных систем различных поколений, проанализировав данные литературы, самостоятельно выполнив ряд экспериментов и клинических наблюдений, мы практически полностью отказались в своей работе от самопротравливающих адгезивных систем представленных в настоящее время на российском рынке.
Но и адгезивные системы 5 поколения также далеко не идеальны. Их применение предусматривает многоступенчатую подготовку полости с соблюдением ряда технологических нюансов на каждом ее этапе. Ошибки и погрешности в работе оказывают существенное влияние на результат и приводят к таким осложнениям, как постоперативная чувствительность и появление «белой линии» по краю реставрации. Скрупулезное выполнение стоматологом каждого этапа адгезивной подготовки полости косвенно влияет и на скорость деградации гибридного слоя, а следовательно увеличивает срок службы реставрации. При этом следует помнить, что целый ряд правил работы адгезивными системами, к сожалению, не оговаривается ни в инструкциях фирмпроизводителей, ни во вложенных в упаковку схемах-пиктограммах.
Не сравнивая между собой продукцию различных фирм-производителей и не углубляясь в теоретические тонкости, мы хотим подробно обсудить основные технологические правила работы с адгезивными системами 5 поколения.
При работе современными светоотвержаемыми материалами стоматологу следует учитывать, что на процесс их полимеризации оказывают существенное влияние активные соединения кислорода и хлора. Поэтому для медикаментозной обработки полости не следует применять перекись водорода и гипохлорит натрия.
Оптимальным препаратом при работе современными светоотвержаемыми материалами является водный раствор хлоргексидина [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2011]. 
Наиболее удобно, по нашему мнению, использовать для этих целей препарат Consepsis (рис. 5), который представляет собой 2% водный раствор хлоргексидина биглюконата. Препарат наносят на все стенки и дно кариозной полости кисточкой-канюлей (рис.6). После экспозиции 30-60 с его аккуратно подсушивают воздухом. Смывать Consepsis не рекомендуется.

 Рис. 6. Медикаментозная обработка кариозной полости перед пломбированием: Consepsis наносят на стенки и дно  кариозной полости кисточкой-канюлей.

После медикаментозной обработки производят протравливание эмали и дентина. Рекомендуемая экспозиция: на эмали 15-30 с [Nordenwall K-J. et al., 1980, Barkmeier W.W. et al., 1986], на дентине не более 15 с [Nakabayashi N., 1982].
Следует подчеркнуть, что простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статичное травление эмали) (рис. 7) для качественного протравливания недостаточно [Eliades G.et al., 2005], т.к. при этом обеспечивается полноценное протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. Протравливание наружных апризматических участков эмали при этом происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются участки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует (рис. 8). Это приводит к образованию микропространств, появлению «белой линии», краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема достаточно актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не 
подвергшейся препарированию, так как в этой ситуации эти «островки» составляют большую часть поверхности бондинга.
В связи с вышеизложенным, для нанесения протравочного геля на ткани зуба мы рекомендуем использовать канюли Inspiral Brush от Ultradent (рис. 9) и методику динамического травления, которая подразумевает постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью жесткой кисточки-аппликатора (рис. 10). При такой технике протравливания, независимо от первоначальной структуры эмали, достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности (рис. 11) [Tay F.R., Pashley D.H., 2005].
 

После протравливания полость промывают водой в течение 30 с и слегка подсушивают воздухом. Эмаль при этом должна стать матово-белой, а дентин остаться слегка влажным, «искрящимся» (рис. 12). 
В результате тотального протравливания эмаль становится микрошероховатой, смазанный слой на поверхности дентина растворяется и полностью удаляется, поверхностные слои дентина деминерализуются, обнажаются коллагеновые волокна, раскрываются дентинные канальцы [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2011].
L.Breschi et al. [2007] и M. Carrilho et al. [2007] рекомендуют наносить 2% раствор хлогексидина на протравленный дентин на одну минуту перед аппликацией адгезива (рис. 13). После этого препарат не смывают, а подсушивают воздухом. Описанный подход обосновывается тем, что именно кислотное протравливание дентина активирует матриксные металлопротеиназы (MMP), «ответственные» за деградацию гибридного слоя [Tjaderhane L. et al., 1998, Nishitani Y. et al., 2006], а хлоргексидин является их ингибитором [Helbring J.et al., 2005]. В экспериментах in vivo доказано, что выполнение данного этапа может остановить клинически значимую деградацию гибридного слоя, по крайней мере, на 14 месяцев [Moon P.C. et al., 2010]. 
 

Рис. 12.  Внешний вид протравленных и подсушенных тканей зуба.

Рис. 13.  Нанесение препарата Consepsis (Ultradent) на протравленный дентин.

Рис. 14. Адгезив Gluma 2Bond (Heraeus) наносят одним слоем на все протравленные ткани.

После подсушивания хлоргексидина наносят адгезив (рис. 14). Важно помнить, что количество слоев адгезива определяется инструкцией фирмы производителя, а не личными предпочтениями врача или «общими» рекомендациями врачей-консультантов или менеджеров стоматологической продукции. Существуют адгезивные системы, которые наносят одним, двумя или тремя слоями. Изменение рекомендованного количества аппликаций, как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения, чревато такими осложнениями как «белая линия» и постоперативная чувствительность.
Нанесенный адгезив  рекомендуется слегка втереть в протравленные ткани и выдержать паузу в течение 30 с для проникновения адгезива в дентин на всю глубину его деминерализации и профилактики наноподтеканий (рис. 15).
 

Рис. 15. Схема образования наноподтеканий:
а - глубина деминерализации превышает глубину проникновения адгезива в ткани зуба;
б - проникновение адгезива произошло на глубину деминерализации.

Высушивание адгезива является важнейшим этапом адгезивной подготовки полости, целью которого является полное удаление растворителя [Николаев А.И., Цепов Л.М., 2011]. Технологически этот этап выполняется достаточно просто: врач-стоматолог с расстояния 15-20 см слабой струей воздуха, постепенно сокращая расстояние до зуба, высушивает адгезив. Не следует начинать высушивание адгезива с близкого расстояния или делать это сильной струей воздуха. С одной стороны, это может привести к разбрызгиванию адгезива, с другой − к молниеносному испарению растворителя, которое приводит к перепаду осмотического давления в дентинных канальцах, травме одонтобластов и образованию «водяных деревьев» в гибридном слое. После высушивания адгезива стенки полости должны быть покрыты тонкой блестящей пленкой, которая не должна двигаться под действием струи воздуха. В клинических условиях полноценное, технологически правильное 
высушивание адгезива занимает 15-20 с. В заключение адгезив полимеризуют светом активирующей лампы.
Следует помнить, что после полимеризации адгезива дентинная жидкость продолжает оказывать постоянное давление на сформированный гибридный слой (рис. 16а). По данным F.R.Tay [1998] и S.Chersoni et al. [2004] этого давления (25-30 мм рт. ст.) достаточно, чтобы с течением времени деформировать и даже прорвать гибридный слой (рис. 16 б, 16 в).

Рис. 16. Изменения в сформированном гибридном слое, возникающие в результате гидродинамического давления дентинной жидкости (схема).

Существуют несколько технологических приемов стабилизации гибридного слоя: последовательная, а не параллельная адгезивная подготовка нескольких отпрепарированных зубов; нанесение на все стенки полости тонкого слоя текучего композита сразу после полимеризации адгезива и т.д. Одним из наиболее простых и эффективных способов укрепления гибридного слоя считается применение наполненных адгезивных систем (рис. 17). 
Частицы наполнителя, включенные в состав адгезива, формируют более прочный гибридный слой, который может противодействовать давлению дентинной жидкости (рис. 18).

                    

Рис. 17. Gluma 2Bond (Heraeus) - наполненный адгезив 5 поколения

Рис. 18. Исследование in vitro способности различных адгезивов противостоять давлению дентинной жидкости (собственные данные):
а) пленка из наполненного адгезива Gluma 2Bond (Heraeus) на поверхности лабораторного зуба сохранена, дефектов гибридного слоя не обнаружено;
б) многочисленные дефекты адгезивной пленки из ненаполненного адгезива на поверхности лабораторного зуба

Адгезивная подготовка полости – сложный процесс, требующий от врача максимальной концентрации внимания, соблюдения всех технологических правил и нюансов, соответствующей теоретической подготовки, а также наличия адекватной и эффективной адгезивной системы. По нашему мнению, в Gluma 2Bond (Heraeus) реализованы наиболее современные научные тенденции и технологии. Эта адгезивная система формирует прочный, стабильный гибридный слой минимальной толщины, который обеспечивает отличный эстетический результат, надежное краевое прилегание и минимальный риск развития постоперативной чувствительности, что позволяет рекомендовать ее в качестве основной адгезивной системы для практических врачей-стоматологов. Кроме того следует подчеркнуть, что Gluma 2Bond является универсальной адгезивной системой и может применяться со всеми современными композитными материалами.